Herhaalrecepten
Afspraak maken
Spoed EHBO
Contact
Welkom
Herhaalrecepten
Afspraak maken
Spoed EHBO
Spreekuur
Praktijk informatie
Griepspuit
Team
Uw gegevens
LSP gegevens
Contact
Thuisarts.nl
Nieuws
Welkom
Spreekuur
Praktijk informatie
Griepspuit
Team
Uw gegevens
LSP gegevens
Thuisarts.nl
Voor wijzigen van u gegevens
klik hier
.
Uw gegevens beschikbaar LSP
*
JA
NEE
Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’.
Gegevens huisarts of apotheek
Voor welke zorgverlener regel je toestemming?
*
mijn huisarts
mijn apotheek
Naam
*
Adres
*
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
Mijn gegevens
vergeet niet je handtekening te zetten
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
Man
Vrouw
Adres
*
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
E-mailadres
*
Geboortedatum
*
DD
MM
JJJJ
Handtekening
*
Datum
*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Wil je toestemming regelen voor jouw kinderen?
• Voor kinderen tot 12 jaar: je geeft als ouder of voogd toestemming. Hiervoor kun je dit formulier gebruiken. • Voor kinderen van 12 tot 16 jaar die toestemming willen geven: zowel jij als ouder of voogd én het kind zetten allebei een handtekening. • Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming en vullen een eigen formulier in.
Gegevens van mijn kinderen
Vul hieronder de gegevens in van de kinderen voor wie je toestemming wilt regelen
Naam
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
DD
MM
JJJJ
JA
NEE
Ik geef wel toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’.
Naam
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
DD
MM
JJJJ
JA
NEE
Ik geef wel toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’.
Heb je meer dan twee kinderen? Vraag dan een extra toestemmingsformulier.
.
Handtekening ouder of voogd
Datum
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ